asuhan keprawatan combustio (luka bakar) dengan dischard planning

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Tanggal/ jam MRS      : 03 Nopember 2014 / 10.00 WIB

Ruang                          : CC IRD RSSA Malang (P2)

No. Register                : 11205612

Diagnosa medis           : Kombustio Gread III 54%

1. Identitas klien

Nama               : Ny. E                                                Suami/ istri/ orang tua:

Umur               : 24 Tahun                                           Nama               : Tn. R

Jenis kelamin  : Perempuan                                         Pekerjaan        : Ibu Rumah Tangga

Agama             : Islam                                                 Alamat             : Malang

Suku/ bangsa   : Jawa / Indonesia

Bahasa             : Indonesia

Pendidikan       : SD

Pekerjaan         : Tani

Status               : Menikah

Alamat             : Klojen-malang

B.     KASUS TRAUMA

Subyektif

1.      Keluhan utama (PQRS)

Klien mengatakan seluruh tubuh panas dan nyeri seperti rasa terbakar. Rasa panas dan nyeri bertambah bila klien bergerak. Klien datang karena luka bakar akibat sengantan listrik pada saat mengecas raket listrik dirumahnya tanggal 03 Nopember 2014 jam 09.00 WIB.

2.      Mekanisme trauma

Klien mengatakan tersengat arus listrik ketika mengecas raket listrik dirumahnya.

3.      SAMPLE

S: terdapat luka bakar pada tangan, wajah, dada dan perut

A: klien tidak memiliki alergi obat

M: infus Ns 0,9 % 2000cc/24 jam, cefotaxim 1gr, inj ketorolac 30 mg dan omeprazole.

P: ketika klien mau mengecas raket listrik

L: klien mengatakan terahir makan jam 06..30 Wib

E: tersengat aliran listrik

Obyektif

1.      Air way

Paten, tidak ada obstruksi jalan nafas.

2.      Breathing

Pernafasan spontan, RR: 22 x/menit, pola nafas takipnea.

Melihat 3 M

-          Hembusan nafas terasa.

-          Tidak ada suara nafas tambahan.

-          Tidak ada perbedaan pergerakan dinding dada.

3.      Circulation

N: 72 x/menit

TD: 105/ 80 mmHg

4.      Disability

GCS: 456, klien tampak gelisah, lemah. reflek cahaya (+)

5.      Exposure/ Environmental kontrol

Tidak ada gangguan atau masalah pada tulang punggung, terdapat luka bakar pada wajah.

6.      Full set of vital sign/ Five intervention

TD: 105/80 mmHg

N: 72 x/ menit

RR: 22 x/menit

Suhu: 37^{2 0} C

BB: 45 kg

Five intervention: 02 Nasal Canul 3 Lpm, Infus NS.

7.      Give confort

Menutupi tubuh klien dengan selimut.

8.      Head to toe assessment

a.       Kepala

Bentuk kepala simetris, rambut kotor dan kulit kepala tidak ada kelainan.

b.      Mata

1)      Mata simetris, kelopak mata memar serta alir terbakar, konjungtiva kemerahan, sklera kemerahan, pupil: reflek cahaya langsung (+), pergerakan bola mata tidak ada kelainan, kelopak mata tampak (terdapat) udema.

2)   Hidung

            Tulang hidung dan posisi septum nasi tidak terdapat kelainan, lubang hidung tidak ada kelainan, dan mukosa kering.

3)   Telinga

     Bentuk telinga simetris, otorea (-)

4)   Mulut dan Faring

     Bibir kering, lidah merah merata, suara klien serak.

5)   Leher

     Trakea tidak ada kelainan (simetris), vena jugularis tidak ada kelainan, tampak luka bakar pada leher.

6)   Thorax/ perut

     Bentuk: Normal chest, pola nafas teratur, suara nafas vasikuler, perkusi sonor, palpasi paru kanan dan kiri sama.

7)   Jantung

     Inspeksi: pulpasi, palpasi ictus cordis: teraba di ICS 5 diameter ½ cm, suara jantung: BJ I dan II tunggal regular,perkusi batas jantung: normal.

8)   Abdomen

            Bentuk abdomen flat, peristaltik usus: ada, 7x/ menit, tidak ada benjolan/masa pada abdomen, turgor kulit normal, parkusi timpani.

9)   Extermitas

Tulang simetris, range of motion: terbatas, palpasi hangat, jejas abratio, kekuatan otot  4444  4444 , tanda-tanda fraktur: deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-),

         333    333

     Fungsiolesa (-), ekstermitas atas dan bawah terdapat udema.

10)    Pelvis dan genetalia

                 Tidak ada kelainan

9.    Inspect posterior surface.

Tidak ada jejas pada tulang belakang; lordosis (-), kifosis (-), skeliosis (-)

ANALISA DATA

No	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1. 2. 3.	Data Subyektif Klien mengatakan dirinya lemah dan merasa haus, seluruh tubuh sakit dan panas. Data Obyektif 1.      Mukosa 2.      bibir kering 3.      CRT > 3 detik 4.      Terdapat luka bakar 54% Data Subyektif 1.      Klien mengatakan seluruh tubuh terasa sakit, panas, nyeri. Data Obyektif 1.      Keluhan utama: lemah 2.      Skala nyeri 5 3.      TTV; TD: 105/80 mmHg      N: 72 x/ menit      RR: 22 x/menit      Suhu: 372 0 C 4.      Terdapat luka bakar pada daerah lengan kanan dan kiri, badan bagian depan 18%, tungkai kiri 18%. 5.      Klien terlihat meringis menahan nyeri. Data Subyektif 1.      Klien mengatakan nyeri pada daerah yang terkena luka bakar. Data Obyektif 1.      Luka bakar klien tertutup verban 2.      Rembesan darah (+) 3.      TTV: TD: 105/80 mmHg      N: 72 x/ menit      RR: 22 x/menit      Suhu: 372 0 C	Resiko: kekurangan volume cairan Perubahan rasa nyaman (nyeri akut) Resiko infeksi	Kehilangan plasma sekunder terhadap luka bakar 54% Kerusakan kulit atau jaringan. Kehilangan integritas kulit sekunder akibat luka bakar.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

No.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 2. 3.

Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan plasma sekunder terhadap luka bakar 54% ditandai dengan: klien mengatakan tubuhnya lemas dan klien merasa haus, mukosa bibir kering, CRT > 3 detik, terdapat luka bakar 54%. Perubahan rasa nyama (nyeri akut) yang berhubungan dengan terjadi kerusakan kulit/ jaringan. ditandai dengan: klien mengatakan seluruh tubuh terasa sakit, panas, dan nyeri, KU: lemah, skala nyeri 5, terdapat luka bakar pada di lengan kanan dan kiri, badan bagian depan 18%, tungkai kiri 18%. klien terlihat meringis menahan nyeri. Resikio infeksi yang berhubungan dengan kehilangan intergritas kulit yang di sebabkan oleh luka bakar. ditandai dengan: klien mengatakan nyeri pada daerah yang terkena luka bakar, KU: lemah, TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/ menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 37,2 oC

TINDAKAN RESUSITASI

NO	TGL/ JAM	TINDAKAN RESUSITASI	KETERANGAN
1.	03 Nopember 2014 10.15 WIB	Pemberian cairan infus Normal Salin. Rumus Baxter: 4ml x BB x % luka bakar 4ml × 40 kg × 54 % luka bakar 4 × 65 × 54 = 8640cc/24 jam 8 jam pertama : 4.500 cc 16 jam berikutnya : 4.140 cc	-

IMPLEMENTASI

NO.	DX	TGL/ JAM	TINDAKAN	PARAF
1.	I	03 Nopember 2014 10.20 WIB	1.    BHSP pada klien R/ Klien kooperatif pada saat di ajak bekerja sama. 2.    Mengobservasi TTV TD: 105/80 mmHg N: 72 x/ menit RR: 22 x/menit Suhu: 37,2 oC 3.    Mengobservasi haluaran urine R/ Urine ± 100 cc/jam 4.    Memberi penkes tentang pentingnya klien mempertahankan kebutuhan cairan R/ Klien mengerti tentang pentingnya mempertahankan kebutuhan cairan tubuh. 5.    Kolaborasi pemberian cairan infus RL R/ Klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan

DISCHARGE PLANNING

S	Klien mengatakan seluruh tubuh terasa sakit, panas, dan nyeri
O	-       Mukosa bibir kering -       CRT > 2 detik
A	Resiko kekurangan volume cairan
P	Pemberian cairan infus dengan rumus Baxter 4ml x BB x % luka bakar 4ml × 40 kg × 54 % luka bakar 4 × 65 × 54 = 8640cc/24 jam 8 jam pertama : 4.500 cc 16 jam berikutnya : 4.140 cc
I	Memberikan cairan infus Normal Salin dengan rumus baxter
E	-       Mukosa bibir lembab -       CRT > 2 detik -       Klien masih tetap mengeluh tubuhnya terasa panas.