ASKEP JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat              : Sedap Malam

Tanggal dirawat          : 20 Oktober 2013

Tgl Pengkajian            : 18 November 2013

I.       Identitas Klien

Nama                     : Ny.S

Umur                     : 47 tahun

Alamat                  : Banyuangi

Pendidikan            : SMA

Agama                   : Islam

Status                    : Kawin

Pekerjaan               : buruh tani

Jenis Kelamin        : Perempuan

No. RM                 : 087011

II.    Alasan Masuk

a.         Data Primer : klien sampai disini karena diajak suaminya kesini.

b.          Data Sekunder : klien sering marah-marah karena pernah diselingkuhi suaminya.

III.   Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipitasi

Klien mengatakan dulu diselingkuhi suaminya trus Ny.S sering marah-marah dan ahirnya dibawa kesni oleh suaminya.

IV. Faktor Predisposisi

1.      Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Tidak pernah

2.      Pengobatan sebelumnya

-

3.      a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Tidak

b. pernah ada riwayat NAPZA

Tidak ada

c. riwayat trauma

klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma fisik.

No	Jenis Trauma	Usia	Pelaku	Korban	Saksi
1	Aniaya fisik	-	-	-	-
2	Aniaya seksual	-	-	-	-
3	Penolakan	-	-	-	-
4	Kekerasan dalam keluarga	-	-	-	-
5	Tindakan criminal	-	-	-	-
6	Usaha bunuh diri	-	-	-	-

4.      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.

Klien mengatakan diselingkuhi suaminya ahirnya klien sering marah-marah dan sering menyendiri.

Masalah/ Diagnosa Keperawatan : respon paska trauma.

5.      Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

Tidak ada

V.      PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 18 November 2013

1.      Keadaan umum : Baik

2.      Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36^oC, RR : 20x/mnt

3.      Ukuran: BB : 54 kg, TB : 164 cm

4.      Keluhan fisik : klien mengatakan pergelangan kaki bengkak.

VI.   PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1.      Genogram

                                                                                            Ket :                                                                 : perempuan

                                                                                                          : laki-laki

                                                                                                                   : pasien

                                                                                                          : meninggal

                                                                                                          : tinggal serumah

                                                                                                           

Jelaskan:

Klien anak ke-2 dari 2 bersaudara, klien tinggal serumah dengan suami dan ke 5 anaknya pengambil keputusan dalam keluarga ada pada suaminya. Klien bekerja sebagai pembuat sarden dan suaminya seorang tukang serta hubungan klien dengan lingkungan sekitar kurang harmonis karena klien sering menyendiri.

Masalah/ Diagnosa keperawatan : koping keluarga tidak efektif

2.      Konsep Diri :

a.       Citra tubuh : klien mengatakan  sudah tidak ada yang berharga dari dirinya.

b.      Identitas  : klien mengatakan namanya suryati biasa dipanggil sur

c.       Peran : Klien mengatakan klien disini sebagai penderita.

d.      Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh dan ingin cepat pulang ketemu sama anaknya.

e.        Harga diri:  klien mengatakan tidak punya teman dan memilih menyendiri karena malas untuk ngobrol karena klen merasa sudah tidak berguna lagi bagi keluarganya.

Diagnosa Keperawatan :gangguan citra tubuh.

3.      Hubungan Sosial :

                              i.      Orang terdekat

Klien mengatakan lebih dekat dengan anaknya.

                            ii.      Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Klien tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat karena sering menyendiri.

                          iii.      Hambatan dengan orang lain

Klien mengatakan kesulitan dalam memulai pembicaraan dengan orang lain.

            Masalah keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial.

4.      Spiritual dan Kultural

a.     Nilai dan keyakinan :

Klien mengatakan dia beragama Islam.

b.    Kegiatan ibadah :

Klien tidak pernah melakukan ibadah.

           Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VII.     STATUS MENTAL

1.      Penampilan

Klien berpenampilan kurang rapi, terbukti dengan klien jarang menyisir rambutnya, badan bau.

Diagnosa Keperawatan: defisit perawatan diri

2.      Pembicaraan

Klien tidak mampu memulai pembicaraan, bicara tida terarah dan lambat klien juga mengatakan malas bicara.

Diagnosa Keperawatan: kerusakan komunikasi

3.      Aktivitas motorik/ psikomotor

Klien lebih sering diam dan menyendiri melakukan aktivitas jika disuruh perawat

Diagnosa Keperawatan: defisit aktivitas

4.      Afek dan emosi

a.       Afek: afek klien labil, pasien saat ditanya terlihat bingung, bicara tidak terarah.

 Diagnosa Keperawatan: isolasi sosial

b.      Emosi: apatis, klien hanya diam saja, klien sedih karena tidak ada keluarganya yang menjenguknya klien tidak mau bicara dan menyendiri.

 Diagnosa Keperawatan: isolasi sosial

5.      Interaksi selama wawancara

Tidak kooperatif, saat ditanya klien bingung mengungkapkan dan bicaranya tidak terarah

Diagnosa keperawatan: kerusakan komunikasi

6.      Persepsi-sensori

1.      Halusinasi: tidak ada

2.      Ilusi: tidak ada

3.      Depersonalisasi : klien mengatakan buasa saja

4.      Derealisasi : klien mengatakan disekitar lingkungannya ada hal yang membuat dirinya ketakutan karena mendengar cerita ada pasien lain yang bunuh diri.

7.      Proses pikir

a.       Arus pikir: klien bingung saat berbicara dan tidak jelas inti pembicaraannya.

Masalah keperawatan : gangguan proses pikir

b.      Isi pikir: klien mengatakan tidak nyaman berada disini dan sering menyendiri.

c.       Bentuk pikir: klien mengatakan sebagai penderita hanya ingin sembuh tapi kenyataannya belum sembuh.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

8.      Tingkat kesadaran

a.       Kualitatif : klien bingung, klien kurang berinteraksi dengan teman-temannya yang lain.

b.      Kuantitatif: kesadaran klien compos menitis dengan GCS 4-5-6

Masalah/diagnosa keperawatan: gangguan proses pikir

9.      Orientasi

Klien dapat menyebutkan dia sekarang ada di RSJ, klien dapat menyebutkan bahwa sekarang siang hari, dan dia bisa menyebutkan nama perawat yang ada disampingnya.

10.  Memori

1.    Jangka panjang: klien dapat menjawab umurnya dan dapat bercerita pengalaman masa lalunya.

2.    Jangka pendek: saat ditanya perawat “ ibu sudah berapa lama disini ?” klien dapat menjawab “sudah 2 bulanan”.

11.  Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dan mampu menjawab pertanyaan “ibu bisa berhitung dengan batasan angka dibawah 100 namunklien tidak bisa berhitung perkalian yang hasilnya diatas 100.

12.  Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan mandi terlebih dahulu sebelum makan dibantu oleh perawat.

13.  Daya tilik diri

Klien mengatakan saya sebagai penderita sakit jiwa berada dirumah sakit jiwa..

VIII.  KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1.      Makan : bantuan minimal

Klien mengatakan makannya sudah disiapkan oleh perawat setelah selesai mencuci piring sendiri. Klien mengatakan tidak ingin makan.

Masalah/ Diagnosa keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

2.      BAB/BAK

Klien mengatakan susah BAB karena 1x dalam 1 minggu, Bak 3x sehari.

3.      Mandi

Klien mengatakan mandi jika disuruh oleh perawat.

Masalah/ Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri

4.      Berpakaian/berhias

Klien meminta bolpoin untuk menghias wajahnya.

5.      Istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidur siang dari jam 13.00 hingga jam 15.00 tetapi sering terbangun, tidur malam jam 20.00 hingga 04.00.

6.      Penggunaan obat

Bantuan minimal, klien minum obat jika perawat yang menyediakan.

7.      Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan           : ya

Sistem pendukung

Keluarga                           : ya

8.      Aktivitas dalam rumah

Mempersiapkan makanan : tidak

Menjaga kerapihan rumah            : tidak

Mencuci pakaian                          : tidak

Pengaturan keuangan                   : tidak

9.      Aktivitas di luar rumah

Belanja                                         : tidak

Transportasi                                  : tidak

Lain-lain                                       : tidak

IX.        MEKANISME KOPING

Klien mengatakan saat punya masalah klien hanya diam dan menyendiri, klien mengatakan tidak mau bercerita pada orang lain karena merasa tidak nyaman dan tidak percaya.

Diagnosa Keperawatan : Koping individu tidak efektif

X.       MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

                       i.      Masalah dengan dukungan kelompok : klien mengatakan klien tinggal bersama kakaknya dan dijenguk jika kakaknya ada waktu.

                     ii.      Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien jarang berinteraksi dengan orang lain.

                   iii.      Masalah berhubungan dengan pendidikan : klien mengatakan seklah sampai tinggi”.

                   iv.      Masalah berhubungan dengan pekerjaan : klien mengatakan tidak bekerja.

                     v.      Masalah berhubungan dengan perumahan : kilen tinggal dengan kakaknya.

                   vi.      Masalah berhubungan dengan ekonomi : klien mengatakan bahwa selama ini dia dibiayai saudaranya dan kakaknya yang tinggal serumah dengan klien.

                 vii.      Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan :klien mengatakan jarak antara rumah klien dengan puskesmas cukup jauh.

XI.        PENGETAHUAN KURANG TENTANG

- penyakit fisik

- mekanisme koping

- obat-obatan                     

Masalah/diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan

XIII.  Analisa Data

No	Data	Masalah/Diagnosa keperawatan
1.	Ds : klien mengatakan bingung Do : klien mengatakan menyendiri dan jarang berinteraksi dengan orang lain	Isolasi sosial ( menarik diri)
2.	Ds : klien mengatakan malas makan Do : klien nampak tidak makan, BB turun : 32 Kg	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3.	Ds : klien mengatakan mandi jika disuru perawat Do: klien tampak tidak rapi, rambut tidak disisir dan diikat.	Defisit perawatan diri

XIV.  Daftar masalah/ diagnosa keperawatan

1.      berduka disfungsional

2.      koping keluarga tidak efektif

3.      gangguan citra tubuh

4.      kerusakan interaksi sosial

5.      distress spiritual

6.      defisit perawatan diri

7.      kerusakan komunikasi

8.      defisit aktifitas

9.      isolasi sosial

10.  ketakutan

11.  gangguan proses pikir

12.  perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

13.  koping individu tidak efektif

14.  kurang pengetahuan

XV.     Pohon Masalah

Resiko perubahan persepsi sensori : halusinasi                       Effect

 

Isolasi sosial (menarik diri )                     Core Problem

Defisit perawatan diri

Gangguan konsep diri (harga diri rendah)                  Causa

XVI.       Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.      Isolasi sosial

2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

3.      Distress spiritual

4.      Kesrusakan interaksi sosial